\documentclass[a4paper,10pt]{article} \usepackage[utf8]{inputenc} \usepackage[T1]{fontenc} \usepackage[ngerman]{babel} \usepackage[margin=1.5cm,top=1cm,bottom=1.5cm]{geometry} \usepackage{array} \usepackage{tabularx} \usepackage{booktabs} \usepackage{multirow} \usepackage{graphicx} \usepackage{xcolor} \usepackage{helvet} \usepackage{amssymb} \usepackage{tikz} \usepackage{fancyhdr} \usepackage{lastpage} \usepackage{enumitem} \renewcommand{\familydefault}{\sfdefault} \setlength{\parindent}{0pt} \setlength{\parskip}{0.3em} % Custom colors \definecolor{drvblue}{RGB}{0,51,102} \definecolor{lightgray}{RGB}{240,240,240} \definecolor{bordergray}{RGB}{180,180,180} % Header and Footer \pagestyle{fancy} \fancyhf{} \renewcommand{\headrulewidth}{0pt} \fancyfoot[C]{\footnotesize Seite \thepage\ von \pageref{LastPage}} \fancyfoot[R]{\footnotesize G2210-11 (01.2025)} % Custom commands \newcommand{\formfield}[2]{\textbf{#1:} #2} \newcommand{\formbox}[1]{\fbox{\parbox{0.95\linewidth}{#1}}} \newcommand{\sectionheader}[1]{\colorbox{lightgray}{\parbox{\dimexpr\linewidth-2\fboxsep}{\textbf{#1}}}} \begin{document} % === HEADER === \begin{center} {\Large\bfseries\color{drvblue} Deutsche Rentenversicherung Westfalen}\\[0.3em] {\large Ärztlicher Befundbericht}\\[0.2em] {\small zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation}\\[0.5em] \hrule \end{center} \vspace{0.5em} % === PATIENT DATA === \sectionheader{1. Angaben zur versicherten Person} \vspace{0.3em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|p{4cm}|X|p{4cm}|X|} \hline \textbf{Versicherungsnummer:} & {{versicherungsnummer}} & \textbf{ABT.-Nr.:} & {{abt_nr}} \\ \hline \textbf{Name, Vorname:} & \multicolumn{3}{l|}{{{name_vorname}}} \\ \hline \textbf{Geburtsdatum:} & {{geburtsdatum|date}} & \textbf{Geschlecht:} & {{geschlecht}} \\ \hline \textbf{Straße, Hausnummer:} & \multicolumn{3}{l|}{{{strasse}}} \\ \hline \textbf{PLZ, Ort:} & \multicolumn{3}{l|}{{{plz}} {{ort}}} \\ \hline \textbf{Telefon:} & {{telefon}} & \textbf{Krankenkasse:} & {{krankenkasse}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === EMPLOYMENT === \sectionheader{2. Angaben zur beruflichen Situation} \vspace{0.3em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|p{5cm}|X|} \hline \textbf{Derzeitige Tätigkeit:} & {{beruf_taetigkeit}} \\ \hline \textbf{Arbeitgeber:} & {{arbeitgeber}} \\ \hline \textbf{Arbeitsunfähig seit:} & {{au_seit|date}} \\ \hline \textbf{Letzte Arbeitsaufnahme:} & {{letzte_arbeit|date}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === DIAGNOSES === \sectionheader{3. Diagnosen (mit ICD-10-Schlüssel)} \vspace{0.3em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|p{1cm}|X|p{2.5cm}|} \hline \textbf{Nr.} & \textbf{Diagnose} & \textbf{ICD-10} \\ \hline 1. & {{diagnose_1}} & {{diagnose_1_icd}} \\ \hline 2. & {{diagnose_2}} & {{diagnose_2_icd}} \\ \hline 3. & {{diagnose_3}} & {{diagnose_3_icd}} \\ \hline 4. & {{diagnose_4}} & {{diagnose_4_icd}} \\ \hline 5. & {{diagnose_5}} & {{diagnose_5_icd}} \\ \hline 6. & {{diagnose_6}} & {{diagnose_6_icd}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === ANAMNESIS === \sectionheader{4. Anamnese und aktueller Befund} \vspace{0.3em} \textbf{4.1 Eigenanamnese / Beschwerden des Patienten:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{anamnese_beschwerden}} \\[4em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{4.2 Krankheitsverlauf / bisherige Behandlungen:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{krankheitsverlauf}} \\[4em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{4.3 Aktueller körperlicher Befund:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{koerperlicher_befund}} \\[4em] \hline \end{tabularx} \newpage % === FUNCTIONAL LIMITATIONS === \sectionheader{5. Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe} \vspace{0.3em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|c|c|c|} \hline \textbf{Beeinträchtigungsbereich} & \textbf{Keine} & \textbf{Gering} & \textbf{Erheblich} \\ \hline Mobilität (Gehen, Treppensteigen, Fortbewegung) & {{mobilitaet_keine|checkbox}} & {{mobilitaet_gering|checkbox}} & {{mobilitaet_erheblich|checkbox}} \\ \hline Selbstversorgung (Waschen, Ankleiden, Essen) & {{selbstversorgung_keine|checkbox}} & {{selbstversorgung_gering|checkbox}} & {{selbstversorgung_erheblich|checkbox}} \\ \hline Haushaltsführung & {{haushalt_keine|checkbox}} & {{haushalt_gering|checkbox}} & {{haushalt_erheblich|checkbox}} \\ \hline Erwerbstätigkeit & {{erwerb_keine|checkbox}} & {{erwerb_gering|checkbox}} & {{erwerb_erheblich|checkbox}} \\ \hline Kommunikation & {{kommunikation_keine|checkbox}} & {{kommunikation_gering|checkbox}} & {{kommunikation_erheblich|checkbox}} \\ \hline Psychische Belastbarkeit & {{psyche_keine|checkbox}} & {{psyche_gering|checkbox}} & {{psyche_erheblich|checkbox}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{Erläuterungen zu den Beeinträchtigungen:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{beeintraechtigungen_erlaeuterung}} \\[3em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === THERAPY === \sectionheader{6. Bisherige und aktuelle Therapie} \vspace{0.3em} \textbf{6.1 Aktuelle Medikation:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|p{2cm}|p{2.5cm}|} \hline \textbf{Medikament} & \textbf{Dosis} & \textbf{Seit wann} \\ \hline {{medikament_1}} & {{medikament_1_dosis}} & {{medikament_1_seit}} \\ \hline {{medikament_2}} & {{medikament_2_dosis}} & {{medikament_2_seit}} \\ \hline {{medikament_3}} & {{medikament_3_dosis}} & {{medikament_3_seit}} \\ \hline {{medikament_4}} & {{medikament_4_dosis}} & {{medikament_4_seit}} \\ \hline {{medikament_5}} & {{medikament_5_dosis}} & {{medikament_5_seit}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{6.2 Physikalische Therapie / Heilmittel:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{physikalische_therapie}} \\[2em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === PREVIOUS REHAB === \sectionheader{7. Frühere Rehabilitationsmaßnahmen} \vspace{0.3em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|p{3cm}|X|p{2.5cm}|} \hline \textbf{Zeitraum} & \textbf{Einrichtung / Art} & \textbf{Erfolg} \\ \hline {{reha_1_zeitraum}} & {{reha_1_einrichtung}} & {{reha_1_erfolg}} \\ \hline {{reha_2_zeitraum}} & {{reha_2_einrichtung}} & {{reha_2_erfolg}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === ASSESSMENT === \sectionheader{8. Ärztliche Beurteilung} \vspace{0.3em} \textbf{8.1 Leistungsvermögen im bisherigen Beruf:}\\ {{leistungsvermoegen_checkbox_vollschichtig|checkbox}} Vollschichtig (6 Std. und mehr) \quad {{leistungsvermoegen_checkbox_teilschichtig|checkbox}} 3-6 Stunden \quad {{leistungsvermoegen_checkbox_unter3|checkbox}} Unter 3 Stunden \vspace{0.3em} \textbf{8.2 Rehabilitationsbedürftigkeit:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{reha_beduerftig_begruendung}} \\[3em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{8.3 Rehabilitationsziel:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{reha_ziel}} \\[2em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{8.4 Empfohlene Rehabilitationsform:}\\ {{reha_stationaer|checkbox}} Stationär \quad {{reha_ambulant|checkbox}} Ambulant \quad {{reha_ganztaegig|checkbox}} Ganztägig ambulant \vspace{0.3em} \textbf{8.5 Empfohlene Rehabilitationseinrichtung (falls bekannt):} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{reha_einrichtung_empfehlung}} \\[1em] \hline \end{tabularx} \newpage % === TRAVEL CAPABILITY === \sectionheader{9. Reisefähigkeit} \vspace{0.3em} \textbf{Kann der Patient mit öffentlichen Verkehrsmitteln reisen?}\\ {{reisefaehig_ja|checkbox}} Ja \quad {{reisefaehig_nein|checkbox}} Nein \vspace{0.2em} \textbf{Falls nein, Begründung:} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{reisefaehig_begruendung}} \\[2em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.3em} \textbf{Begleitperson erforderlich?}\\ {{begleitperson_ja|checkbox}} Ja \quad {{begleitperson_nein|checkbox}} Nein \vspace{0.5em} % === ADDITIONAL INFO === \sectionheader{10. Ergänzende Angaben} \vspace{0.3em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|X|} \hline {{ergaenzende_angaben}} \\[4em] \hline \end{tabularx} \vspace{0.5em} % === ATTACHMENTS === \sectionheader{11. Anlagen} \vspace{0.3em} {{anlage_laborbefunde|checkbox}} Laborbefunde \quad {{anlage_roentgen|checkbox}} Röntgen-/Bildgebende Befunde \quad {{anlage_arztbriefe|checkbox}} Arztbriefe\\ {{anlage_krankenhausberichte|checkbox}} Krankenhausberichte \quad {{anlage_sonstige|checkbox}} Sonstige: {{anlage_sonstige_text}} \vspace{1em} % === SIGNATURE === \sectionheader{12. Unterschrift des behandelnden Arztes} \vspace{0.5em} \begin{tabularx}{\linewidth}{|p{5cm}|X|} \hline \textbf{Datum:} & {{unterschrift_datum|date}} \\ \hline \textbf{Name des Arztes:} & {{arzt_name}} \\ \hline \textbf{Facharztbezeichnung:} & {{arzt_fachrichtung}} \\ \hline \textbf{Anschrift Praxis:} & {{praxis_anschrift}} \\ \hline \textbf{Telefon:} & {{praxis_telefon}} \\ \hline \textbf{BSNR/LANR:} & {{bsnr}} / {{lanr}} \\ \hline \end{tabularx} \vspace{1.5em} \begin{tabularx}{\linewidth}{X X} \hrulefill & \hrulefill \\ Ort, Datum & Unterschrift und Stempel \\ \end{tabularx} \vspace{1em} \footnotesize \textit{Hinweis: Die Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Sozialgeheimnis nach § 35 SGB I.} \end{document}